■ 민원처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2016.2.12>
거부처분 이의신청서
접수번호		접수일	처리기간	10일
이의신청 대상 민원사항
신청인	성명(법인명)
전화번호
주소(소재지)
거부처분을 받은 날
거부처분의 내용
이의신청의 취지 및 이유
「민원처리에 관한 법률」 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 귀 기관의 거부처분에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
접수기관	귀하
신청인 제출서류	없음	수수료 없음
처리절차
	이의신청	□	접수	□	검토 확인	□	결과통지
	신청인	처리기관 : 해당 접수기관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]