별지 제1호 서식을 다음과 같이 한다.

『탄소포인트제』참여 신청서											등록번호
신청인	성 명					주민등록 번 호			고객 번호	전기
	세대주					가구원 수
										상수도
	주 소
										도시가스
	참여동기		□ 한가정 CO2 1톤 줄이기 서명자 □ 우리집 에너지 사용량을 줄이기 위해 □ 저탄소 생활양식 실천 등 기타						전화번호
									휴대전화
									금융 계좌번호		( 은행)
	전입일자				거주면적(㎡)				이메일
※ 아래 보호자란은 신청인이 만14세 미만인 경우에만 기재
보호자		성 명							생년월일
		주 소							전화번호
									휴대전화
□ 개인정보 이용 동의 본인의 성명, 주소 등 본인의 식별을 위하여 필요한 정보를, 한국전력공사․상수도 사업소․아파트 관리사무소 등에서 전기 등 사용량 자료를 수집하기 위한 업무 또는 그린카드 운영사 등에서 그린카드 포인트로 인센티브를 제공하기 위한 업무에 활용 하는 데 동의합니다. ※ 참여자의 개인정보는 탄소포인트제 인센티브 지급을 위한 업무 외 다른 목적으로 사용되지 않으며, 변경된 주소 등에 대해 변경 신청하지 않을 경우, 「탄소포인트제 운영에 관한 규정」 제8조제2항에 따라 인센티브가 지급되지 않을 수도 있음
온실가스 감축을 위한 탄소포인트제 참여를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하

※ 작성하신 신청서는 해당 시․군․구청에 직접 또는 팩스, 우편으로 제출하시면 됩니다.