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[서식 제 1호]
■ 사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호 서식] <개정 2015.7.1>																		[1 면]
사회보장급여 제공(변경) 신청서																					처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)				동거여부 (미동거 사유)		학력·재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자3)	수급자와의 관계		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금4)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
1) 주민등록상 주소와 실제거주지의 주소가 다른 경우 실제거주지의 주소 기재(주거급여 신청자중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 4) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회보장급여 신청
보장구분		사회보장급여 내용
□ 기 초 생 활 보 장		□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(주거유형 : □ 임차5) □ 자가 □ 기타6)) □ 교육급여 ※ 모든 급여 신청 시 4개 급여의 □ 에 모두 √ 표시, 개별적으로 급여 신청 시 신청하는 급여의 □ 에만 √ 표시
□ 자 활 급 여		□ 차상위 자활급여
□ 영 유 아 보 육 · 유 아 학 비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초 · 중 · 고 학 생 교 육 비 지 원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□ 아 동 · 청 소 년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한 부 모 가 족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□ 장 애 인 복 지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장 애 인 활 동 지 원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장·학교생활 □ 긴급활동지원
□ 노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회서비스이용권 (바우처)		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용·입소 □ 타법 의료급여7)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자, 차상위, 장애인 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스) □ 도시가스요금할인(사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: )
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)8)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회보장급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 ․ 교육감 귀하
5) 민간 ․ 공공임차, 사용대차, 개인운영시설 거주자 6) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타법령 우선지원 주거시설, 공공기관이 운영하는 공동생활가정 등 거주자 7) 타법의료급여 등 :「의료급여법」제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 8) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]
안내	신청인(대리 신청인)의 범위
	공통	본인, 가족, 친족9), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타관계인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원		후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학 하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육·유아학비 초·중·고 학생 교육비		후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지		장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원		시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원		청소년보호자, 청소년상담사, ｢청소년기본법｣ 제3조제7호에 의한 청소년지도자 ｢사회복지사업법｣ 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)		후견인
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활 보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여10), 개발제한 구역 생활 비용 보조)			소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득·재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금, 도시가스요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서 14. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함)
노인, 아동·청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움 통장(Ⅱ))			소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
사회서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비			사회서비스이용권 (바우처)제공(변경) 신청서 (별지 제1호의4서식)
제출하는 곳			관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터, 보건소). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
9) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 10) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활보장 30일(연장시 60일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회서비스이용권 20일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제54조, ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢주거급여법｣ 제24조, ｢기초연금법｣제29조제3항, ｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인 활동 지원에 관한 법률｣ 제47조제3항, ｢한부모가족지원법｣ 제29조, ｢장애아동복지지원법｣ 제39조 ｢의료급여법｣ 제35조 제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스 이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, ｢의료급여법｣ 제3조의3, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢기초연금법｣ 제11조, ｢장애인 연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4, ｢초·중등 교육법｣ 제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 지원대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조에 따른 사회보장정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 일반도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다.(※ 제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등)

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다

11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회보장급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따른 지원대상자의 사회보장급여 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ 근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보, 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 제 2호]
■ 사회복지사업 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2015.7.1>
사회서비스이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 ·유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
	□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
	□ 어린이집 영유아(0∼2세) □ 어린이집 영유아(3∼5세), □ 유치원 유아학비(3∼5세) □ 어린이집 다문화보육료 □ 어린이집 장애아보육료 □ 어린이집 방과후보육료
□ 노인 돌봄 종합서비스	지원대상자		□ 일반노인 □ 독거노인 □ 부부가구	방문·주간 서비스기산(일)	□ 월 27시간(9일), □ 월 36시간(12일)
단기가사 서비스기간(시간)	□ 1개월(24시간) □ 2개월(48시간) / □ 실물카드 □ 가상카드
□ 가사간병 방문지원 사업	지원대상자		서비스 내용	□ 간병 □ 가사 □ 간병가사
서비스시간	□ 월 24시간 □ 월 27시간
신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정 □ 중증질환자 □ 희귀난치성질환자 □ 1~3등급 장애인 □ 한부모가족(법정보호세대) □ 조손가정 □ 기타 시군구청장이 인정하는 자
□장애아동가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타 ( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타 ( )
발달 장애 부모 심리 상담	지원대상자		자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록(영유아)	장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급
□ 산모신생아 건강관리 지원사업	지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
지원유형	□ 단태아(2주) □ 쌍생아(3주) □ 삼태아 이상(4주) □ 중증장애인 산모(4주)
신청요건	기본 지원 대상	□ 소득기준 이하
예외 지원 대상 (해당자만)	□ 희귀난치성질환산모 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 둘째아 이상 출산 산모 □ 분만취약지 산모 □ 다태아 산모 □ 새터민 산모 □ 미혼모 산모 □ 기타
서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
□지역사회 서비스 투자사업	지원대상자
첨부서류 (이용권 재발급 신청할 경우만 해당)	사회서비스 이용권(이용권이 손상되어 못쓰게 된 경우만 해당	수수료 없 음
｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조 및 같은 법 시행규칙 제13조, ｢영유아보육법｣ 제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, ｢유아교육법 시행규칙｣ 제4조,『사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률』제9조제1항과 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항과 제4조제3항에 따라 사회서비스이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 제 4호] ■ 사업운영 자체 서식(적용 ʻ15.7.1) [4면]
개인정보 수집 및 이용 동의서
구 분	□ 이용자 □ 제공인력
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□ 개인정보 수집 항목 ○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 ☞ 이용자만 해당 ○ 개인정보 - 이용자 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 예금계좌, 자격판정 정보(가구, 금융, 소득, 장애 정보 등) - 제공인력 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 예금계좌
□ 개인정보 수집 및 이용·제공 근거 ○ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제10조(신청에 따른 조사), 같은 법 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 같은 법 시행규칙 제3조(사회서비스이용권의 발급 신청)/제6조(서비스 이용권의 기재사항) ○ 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보의 제공) ○ 사회복지사업법 제6조의2(사회복지업무의 전자화) 및 같은 법 시행령 제25조의 2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) ○ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인 ○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송 ○ 바우처의 생성 및 본인부담금 납부･환급 업무에 활용 ☞ 이용자만 해당 ○ 사회서비스 관련 각종 안내문 발송 또는 전송 ○ 사회서비스 관련 만족도 조사 ○ 사회복지서비스 중복수혜 및 부정수급 확인 ○ 정부 재정일자리 지원사업 현황 관리 ☞ 제공인력만 해당 ○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 이용자 : 상기 개인정보는 전자바우처 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다. ○ 제공인력 : 상기 개인정보는 전자바우처 제공인력 퇴사 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.
□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 ○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.
□ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제24조 제1항 관련) ☞ 이용자만 해당 ○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 위 고유식별정보 수집에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제18조 제2항 관련) ○ 상기 목적을 위하여 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다. - 사회서비스 관련 만족도 조사 기관 - 사회서비스 바우처 카드(자체형 실물카드) 제작, 배송 기관 - 중복수혜, 부정수급 확인 등과 관련한 유관 정부기관 또는 공공기관 - 정부 재정일자리 사업 관련기관 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함. 20 년 월 일 신청인(대리인): (서명) (필요시) 법정대리인: (서명) 연락처: